Danışan Anamnez Formu

Lütfen tüm boşlukları eksiksiz olarak doldurunuz :)))

İsim - Soyisim

Cep Telefon Numaranız

Cinsiyet

Yaş

Boy

Mesleğiniz

Mevcut Ağırlık

Hedef Ağırlık (varsa)

Bel Çevresi (cm)

Kalça Çevresi (cm)

Boyun Çevresi (cm)

Hangi Online Diyet paketini uygulamak istiyorsunuz?

Alerjiniz olan bir besin var mı?

Tüketmeyi sevmediğiniz bir besin var mı ?

Tükettiğinizde rahatsızlık veren besinler var mı?

Kronik hastalığınız var mı?

Akrabalarınızda kronik hastalık var mı?

Ameliyat geçirdiniz mi?

Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı?

Düzenli kullandığınız takviyeler var mı?

Daha önce bir diyet geçmişiniz var mı?

Evet ise kaç kez diyet yaptınız?

Minimum ve maksimum ulaştığınız kilo nedir?

Geçmişte zayıflama ilacı-ürünü kullandınız mı?

Günde kaç ana öğün tüketirsiniz?

Günde kaç ara öğün tüketirsiniz?

Öğün saatleriniz nedir?

Çalışma saatleriniz nedir?

Günde kaç litre su içiyorsunuz?

Günde kaç bardak çay, kahve tüketiyorsunuz?

Şeker kullanıyor musunuz?

Tuz tüketiminiz nasıldır?

Alkol tüketiyor musunuz?

Fiziksel aktivite düzeyiniz nedir?

Uyku düzeniniz nasıldır? (Kaçta uyanıp kaçta kalkarsınız, günde kaç saat uyuyorsunuz?)

Regl düzeniniz nasıldır?

Sindirim sistemi probleminiz var mı? (Hazımsızlık, şişkinlik, kabızlık, ishal, reflü, gastrit vb.)

Dışarda yeme alışkanlığınız var mı? Evet - Hayır

Evet ise genellikle hangi besinleri tüketmeyi tercih edersiniz?

Fast food tüketiminiz nasıldır?

Paketli gıda-atıştırmalık tüketiminiz nasıldır?

Yemek yeme hızınız nedir? Hızlı - Orta - Yavaş

Yemek yeme süreniz nedir?

Gece yemek yeme alışkanlığınız var mı?

Evet ise genellikle hangi besinleri tüketmeyi tercih edersiniz?

Sebze tüketiminiz nasıldır? (Sevmediğiniz sebzeler var mıdır?)

Ekmek tüketiminiz nasıldır?

Kan Tahlilinizi yükler misiniz?

Dosya Yükle

Desteklenen dosyaları yükleyin (En fazla 15 MB)

Diyet Sürecinden Beklentileriniz Nelerdir?

Bizlere nereden ulaştınız? Instagram,Facebook,Arkadaş tavsiyesi vb.

Eklemek istedikleriniz...? ( varsa)

Bu şartları ve koşulları kabul ediyorumKullanım Koşullarını Görüntüle

Teşekkür ederiz , sağlıklı günler dileriz...